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日本学生支援機構奨学金申請書の書き方 奨学金 | 明治大学

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Ⅵ.春の定期募集奨学金の出願書類

日本学生支援機構奨学金申請書の書き方(記入例1/4)

 日本学生支援機構奨学金に出願する人(新規申込者およびすでに日本学生支援機構奨学生で,

移行・併用を希望する方)は,必ず読んでください。

<記入上の注意>

1.必ず出願者本人が出願時現在の状況を綴り込みの申請書(水色の用紙)に記入してく

ださい。

2.奨学金出願の流れを理解するため,p.29も確認してください。

3.提出時には申請書に黒のボールペンで記入し,押印は朱肉を使うタイプの印鑑を使用

してください(p.77参照)。

4.提出前にコピーを取ってください。

 記入漏れがある場合や,判読しにくいなど,願書に不備

がある場合は選考から除外されますので注意してくださ

い。

誓約欄

 本人が記入し,朱肉を使うタイプの印鑑で押印してくだ

さい(ゴム印,スタンプ印は不可。p.77も参照のこと)。

B-奨学金申込情報

3.【在籍学年】

  2017年4月1日以降( 進級後 )の新学年を記入してくだ

さい。

【申込区分の選択】

 希望する奨学金の申込パターンを1つ選択してくださ

い。

 現在奨学金の貸与を受けていて,移行,併用を希望する場合は,(8)~(11)を選択し,必ず

現在の奨学生番号を記入してください。記入がない場合は,不備扱いとなります。また,新入生

で高等学校在籍中に予約採用生になっている学生で,移行・併用を希望する方は,次の番号を記

入してください。

  8 1 7 - 0 4 - 9 9 9 9 9 9

 ※予約生のみ有効です。

 ※申請書に記入した申込区分は,後で変更できません。よく検討して選択してください。

 ※他大学在学中に日本学生支援機構奨学金を利用していた場合は,その時の奨学生番号を必ず

出願時に申し出てください。

����年� (4)��年�の所�金������ ����い。  ���

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。

  奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金  �����ま�。��学�支���奨学金の�� ������,��������� れ�いる   � .�与所�の場合     ������� け る支�金�

 �貸与����� ��人�用��の��い���る�������,��� ���, 万円

 ����������������出� ま��。   �.�与所���の場合  

  ��の���������い��� ���� ,��� れ�����出�,� �タ �� ����� ����の��� け る�����金�

��学�支�����学が��� ���ま������������ ��いま�。 万円

奨学�と ��採用�れ�と� は,��� れ���ま������������� ,�出�ること ���� ま�。 ����の��� け る所�金�

           学�             学� 万円

学���(��)

シャチハタ不可

�� ��の�の������� ��の����の���支�����の�����支��いる人����

㊞ �の������る��学�,�学�の�����の��の���������� い。

学���(� �) ��人との���

��奨学金���� ���学�����

��� ����い。 ������る学������ ���� い。 学�

���4��� の�学年��������� い。 ���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の����������い。

年��������� ���� ����  ���  ��学�(�����)    ������の������る奨学金の���タ�������� ,������ ����い。 �学�������� ���������の� ��学� ��学� ���学� �����学� (������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の�   ����学 ��学 ��学�           ��� ���奨学金の����ま�。           ����学��学��学��   � �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。           ����学��学��学��   ������奨学金の���� ま �。   ���学�(����)         ��学�(     年) � �� �併用貸与����る人の�   ���学�(����)         ��学�(     年)  (� 4� ���奨学金������奨学金と の併用貸与���� ま�。�※����い����い) ��学������ ���� ����学  �����学    � �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の���� ま�。 ���(��)�   �����   �学����  ��学��   � �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。

  � �� 併用貸与不採用の場合,���奨学金の���� ま�。

※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。

� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���)   � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ ま�。   � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ ま�。  � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ ま�。 ������  � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。 ���年�の������い�。  ���� �� � �� � ��� � ��� ���� �人は,���奨学�����ず��� ����い。 (����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い���� い。)

万円

� � ����と ������る����い���� ����い。(�と����の��は,��いずれ��人と   �����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��) ������の����い�※����� �い�は, ���������������� �� �� い。         � ����と������る。   �����と�����は�い。 ���������チ � �� � ����い

 □ 人���  □ ���� �������の��の���がい�(����)がいる����い���� ����い。   � ��  �����がい�がいる。   �����がい�はい�い。 ���人���������場合,��� ����い。※� �タ �� �����は���� ません。   � ��  �がい�(����)がいる場合は,�人������ ���� い。 ������

年�����は��いま���

※�がい�����の���の�出が����。 人

人�� はい ��������支�る人が�������いる����い�������� い。 ��人�� 年�����は��いま���  � ��  ���������がいる。   ���������はい�い。 �� � � � � � 不 可 はい   � ��  �����がいる場合は,年���の����万円���� ����い。

※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� �ま�。�ず��� �� �� � い 。  ※��������る��(���,�������)の�出が����。  万円

������ �������の��の����������る���がいる����い���� ����い。 �.��人�所���    � ��  �����������������いる��がいる。  �������はい�い。

 (�)��       (�)���   � ��  ���がいる場合は,��の�������年�の支�金�� ����人�������� ��支��と���,�の����)の��人���������� い。(右詰)�出��,������� い。  万円

�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。 ※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。 �の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人����年�����,���,���の��が�� �����い��������い。 ����人����学�と �学�の��の人���������� い。(右詰)   � ��  �����年������受け�ことが�る。    �������受け�ことは�い。

�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人  � ��  ���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,

�����る��支��の������� ����い。  ����

(�)��人との������ ����い。 ��,��が�い場合は,�������。(����������)

 万円

(�)���(��)������  ※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の    ����  ���い。   �出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。  万円

(�)������はまるも の����チ � �� ����� い。 ��奨学金������  ��,��,��,������,����, �������,�������  □�与所�  □������ □������ □��� □�の��� □�� 支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。

(4)��年�の所�金������ ���� い。 支店店

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。 出張所NO.    � .�与所�の場合     ������� け る支�金�

万円    �.�与所���の場合  ����の��� け る�����金�

���������の�は,�����,����������い。

万円 ��

����の��� け る所�金� 万円 �� ���の�����支��いる人の������ ����い。 (右詰)

(�)��人との������� ����い。(������) ※��の���������������い。ま���������ず�ん����い (�)���(��)������

 ���い。 (�)������はまるも の����チ � �� ����� い。  □�与所�  □������ □������ □��� □�の��� □��

� � � � �の�(      )

��人と の���

 年     �     �

     �年�� ���(��)�

������

��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。

日本学生支援機構奨学金申請書(記入,コピー後提出のこと)※申請者本人が記入してください

���� (右詰)

��

金� �合 � � � � �の�(      )

※�����は���万円�と� ま�が,�学年�,学��と ����が��る��, �����出�,�学������金����� ま�。

��

表面

����年�

(4)��年�の所�金����������い。

 ���

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。

  奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金

 �����ま�。��学�支���奨学金の��������,���������れ�いる

 

� .�与所�の場合

������� け る支�金�

 �貸与����� ��人�用��の��い���る�������,������,

万円

 ����������������出�ま��。

 

�.�与所���の場合

  ��の���������い�������,��� れ�����出�,� �タ�� �����

����の��� け る�����金�

��学�支�����学が������ま������������ ��いま�。

万円

奨学�と��採用�れ�と� は,��� れ���ま�������������,�出�ること����ま�。

����の��� け る所�金�

      

    学�             学�

万円

学���(��)

シャチハタ不可

��

��の�の�������

��の����の���支�����の�����支��いる人����

�の������る��学�,�学�の�����の��の����������い。

学���(� �)

��人との���

��奨学金����

���学�����

�������い。

������る学����������い。

学�

���4��� の�学年���������い。

���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の����������い。

���������

����

����

���

��学�(�����)

 ������の������る奨学金の���タ��������,����������い。

�学��������

���������の���学�

��学����学�

�����学�

(������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の�

����学

��学

��学�

  ��� ���奨学金の����ま�。

 

����学��学��学��

  � �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。

 

����学��学��学��

  ������奨学金の���� ま �。

���学�(����)

��学�(

年)

� �� �併用貸与����る人の�

���学�(����)

��学�(

年)

 (� 4� ���奨学金������奨学金との併用貸与����ま�。�※����い����い)

��学������

����

����学

�����学

  � �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の����ま�。

���(��)�

�����

�学����

��学��

  � �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。

  � �� 併用貸与不採用の場合,���奨学金の����ま�。

※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。

� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���)

  � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。

  � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。

 � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。

������

 � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。

���年�の������い�。

 ���� �� � �� � ��� � ��� �����人は,���奨学�����ず�������い。

(����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い����い。)

万円

����と������る����い��������い。(�と����の��は,��いずれ��人と

 

�����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��)

������の����い�

※����� �い�は, ���������������� �� �� い。

 

�����と������る。

�����と�����は�い。

���������チ � �� �����い

人���

����

�������の��の���がい�(����)がいる����い��������い。

� ��

�����がい�がいる。

�����がい�はい�い。

���人���������場合,�������い。※� �タ�� �����は���� ません。

� ��

�がい�(����)がいる場合は,�人����������い。

����

��

年�

��

��は��いま���

※�がい�����の���の�出が����。

人��

はい

��������支�る人が�������いる����い��������い。

��人

��

年�

��

��は��いま���

� ��

���������がいる。

���������はい�い。

��

� � � � � 不 可

はい

� ��

�����がいる場合は,年���の����万円��������い。

※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� � ま�。�ず��� �� �� � い 。

※��������る��(���,�������)の�出が����。

万円

������

�������の��の����������る���がいる����い��������い。

�. ��人�所���

� ��

�����������������いる��がいる。

�������はい�い。

(�)��

(�)���

� ��

���がいる場合は,��の�������年�の支�金��

����人�������� ��支��と���,�の����)の��人����������い。

(右詰)

�出��,�������い。

万円

�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。

※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。

�の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。

����年�����,���,���の��が�� �����い��������い。

����人����学�と�学�の��の人����������い。(右詰)

� ��

�����年������受け�ことが�る。

�������受け�ことは�い。

�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。

� ��

���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,

�����る��支��の�����������い。

����

(�)��人との����������い。

��,��が�い場合は,�������。(����������)

万円

(�)���(��)������

※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の

����

���い。

�出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。

万円

(�)������はまるも の����チ � �� �����い。

��奨学金������

��,��,��,�� ����,����,

� ����� � ,�� ��� ��

□�与所�

□������

□������

□���

□�の���

□��

支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。

(4)��年�の所�金����������い。

支店

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。

出張所

NO.

� .�与所�の場合

������� け る支�金�

万円

�.�与所���の場合

����の��� け る�����金�

���������の�は,�����,����������い。

万円

��

����の��� け る所�金�

万円

��

���の�����支��いる人の����������い。

(右詰)

(�)��人との�����������い。

(������)

※��の���������������い。ま���������ず�ん����い

(�)���(��)������

���い。

(�)������はまるも の����チ � �� �����い。

□�与所�

□������

□������

□���

□�の���

□��

�の�(

��人と の���

 年     �     �

�年��

���(��)�

������

��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。

日本学生支援機構奨学金申請書

(記入,コピー後提出のこと)

※申請者本人が記入してください

����

(右詰)

��

金�

�合

�の�(

※�����は���万円�と�ま�が,�学年�,学��と����が��る��,

�����出�,�学������金�����ま�。

��

表面

(2)

assist

69

Ⅵ.春の定期募集奨学金の出願書類

I-家族情報

 4.【主たる家計支持者の情報】

 主たる家計支持者は父または母の所得の多い方を記

入してください。父母がいない場合は , 兄姉・おじ・

おば・祖父母など援助を受けている人になります。

 父または母が現在無職でも年金,失業保険などを受

給し家計支持者である場合は,その方を記入してくだ

さい(事実を証明する書類は必ず提出してください)。

 本人が独立生計(p.75参照)と認定される場合のみ,

本人の情報を主たる家計支持者の欄に記入してくださ

い。

 1年間の所得金額は,提出する所得関係書類により,

記入の仕方が異なります。会社勤務で源泉徴収票を提

出する方は,A欄に源泉徴収票の支払金額を記入して

ください。

 確定申告A(給与収入のみで確定申告)を提出する

場合は,A欄に確定申告書第一表の左上段の収入金額

等の合計額を記入してください。

 確定申告 B(給与,事業,不動産,雑収入で確定申

告)を提出する場合は,B 欄上段に収入・売上金額を,

B 欄下段に所得金額の合計額を記入してください。

  ※源泉徴収票や確定申告の金額は,四捨五入せず,

1万円単位で記入してください。例えば,支払金額(税込金額)が8,309,654円の場合は,

830万円となります。

※5.【その他に家計を支えている人】の説明は,次ページに続きます。

日本学生支援機構奨学金申請書の書き方(記入例 2/4)

C-保証制度の選択について

 後日インターネットより申し込み(「スカラネット入力」)をす

る際,保証制度を選択する必要があります。あらかじめ,機関保

証・人的保証のどちらを選択するかを記入してください。保証制

度については p.17を熟読し,理解した上で選択してください。

 人的保証を選択した場合は,連帯保証人および保証人の氏名・

年齢・続柄を記入し,承諾を得ていることを確認してください。

確認を取っておかないと,後日債務拒否となり,採用取消となる

場合もありますので注意してください。

 連帯保証人は父または母(父母がいない場合は兄・姉・おじ・

おばなど),保証人は,2017年4月末日時点で65歳未満の連帯保証

人とは別生計の4親等以内の親族に限ります。条件を満たす連帯

保証人または保証人が立てられない場合は,機関保証を選択して

ください。

 申請書に記入した連帯保証人・保証人および保証制度を,スカ

ラネット入力時に変更することはできません。

<家族人数について>

①父または母が祖父母など

を扶養している場合は,

家族人数に含めます。

②母または父が専業主婦

(夫)の場合も家族人数

に含めてください。

③本人も忘れずに家族人数

に含めてください。

④収入がある兄弟姉妹は,

同居の場合でも家族人数

には含めないでくださ

い。

����年� (4)��年�の所�金���������� い。  ��� �出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。

  奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金  �����ま�。��学�支���奨学金の��������,��������� れ�いる   � .�与所�の場合     ������� け る支�金�

 �貸与����� ��人�用��の��い���る�������,������, 万円

 ����������������出� ま� �。   �.�与所���の場合  

  ��の���������い������� ,��� れ�����出�,� �タ�� ����� ����の��� け る�����金�

��学�支�����学が������ま������� ����� ��いま�。

万円

奨学�と� �採用� れ�と� は,��� れ���ま�������������,�出�ること����ま�。 ����の��� け る所�金�

           学�             学� 万円

学���(��) シャチハタ不可�� ��の�の������� ��の����の���支�����の�����支��いる人����

㊞ �の������る��学�,�学�の�����の��の������ ����い。

学���(� �) ��人と の���

��奨学金���� ���学�����

������� い。 ������る学������ ����い。 学�

���4��� の�学年��������� い。 ���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の���������� い。

年��������� ���� ����  ���  ��学�(�����)    ������の������る奨学金の���タ�������� ,������ ����い。 �学�������� ���������の� ��学� ��学� ���学� �����学� (������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の�   ����学 ��学 ��学�           ��� ���奨学金の����ま�。           ����学��学��学��   � �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。           ����学��学��学��   ������奨学金の����ま �。   ���学�(����)         ��学�(     年) � �� �併用貸与����る人の�   ���学�(����)         ��学�(     年)  (� 4� ���奨学金������奨学金と の併用貸与����ま�。�※��� �い����い) ��学������ ���� ����学  �����学    � �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の���� ま�。 ���(��)�   �����   �学����  ��学��   � �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。

  � �� 併用貸与不採用の場合,���奨学金の���� ま�。

※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。

� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���)   � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。   � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。  � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。 ������  � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。 ���年�の������い�。  ���� �� � �� � ��� � ��� ���� �人は,���奨学�����ず������� い。

(����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い���� い。) 万円

� � ����と������る����い���� ����い。(�と ����の��は,��いずれ��人と   �����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��) ������の����い�※����� �い�は, ���������������� �� �� い。         � ����と������る。   �����と�����は�い。 ���������チ � �� ����� い  □ 人���  □ �����������の��の���がい�(����)がいる����い���� ����い。

  � ��  �����がい�がいる。   �����がい�はい�い。 ���人�������� �場合,��� ����い。※� �タ �� �����は���� ません。   � ��  �がい�(����)がいる場合は,�人������ ����い。 ������ 年�����は��いま���※�がい�����の���の�出が����。 人

人�� はい ��������支�る人が������ �いる����い�������� い。 ��人��

年�����は��いま���   � ��  ���������がいる。   ���������はい�い。 ��

� � � � � 不 可

はい   � ��  �����がいる場合は,年���の����万円���� ����い。

※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� � ま�。�ず��� �� �� � い 。  ※��������る��(���,�������)の�出が����。  万円

������ �������の��の����������る���がいる����い�������� い。 �.��人�所���    � ��  �����������������いる��がいる。  �������はい�い。

 (�)��       (�)���   � ��  ���がいる場合は,��の�������年�の支�金�� ����人�������� ��支��と���,�の����)の��人������ ���� い。( 右詰)�出� �,������� い。  万円

�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。 ※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。 �の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人����年�����,���,���の��が�� �����い�������� い。 ����人����学�と�学�の��の人����������い。(右詰)   � ��  �����年������受け�こと が�る。    �������受け�ことは�い。

�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人  � ��  ���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,

�����る��支��の�����������い。  ����

(�)��人と の���������� い。 ��,��が�い場合は,�������。(����������)  万円

(�)���(��)������  ※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の    ����  ��� い。   �出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。  万円

(�)������はまるも の����チ � �� ����� い。 ��奨学金������  ��,��,��,������,����, �������,�������  □�与所�  □������ □������ □��� □�の��� □�� 支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。

(4)��年�の所�金���������� い。 支店店

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。 出張所NO.    � .�与所�の場合     ������� け る支�金�

万円    �.�与所���の場合  ����の��� け る�����金�

���������の�は,�����,����������い。

万円 ��

����の��� け る所�金� 万円 �� ���の�����支��いる人の���������� い。 (右詰)

(�)��人との������� ����い。(������) ※��の���������������い。ま���������ず�ん����い (�)���(��)������

 ��� い。 (�)������はまるも の����チ � �� ����� い。  □�与所�  □������ □������ □��� □�の��� □��

� � � � �の�(      )

��人と の���

 年     �     �

     �年�� ���(��)�

������

��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。

日本学生支援機構奨学金申請書(記入,コピー後提出のこと)※申請者本人が記入してください

���� (右詰)

��

金� �合 � � � � �の�(      )

※�����は���万円�と�ま�が,�学年�,学��と����が��る��, �����出�,�学������金����� ま�。

��

表面

����年�

(4)��年�の所�金����������い。

���

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。

奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金

�����ま�。��学�支���奨学金の��������,���������れ�いる

� .�与所�の場合

������� け る支�金�

�貸与�����

��人�用��の��い���る�������,������,

万円

����������������出�ま��。

�.�与所���の場合

��の���������い�������,��� れ�����出�,� �タ�� �����

����の��� け る�����金�

��学�支�����学が������ま������������ ��いま�。

万円

奨学�と��採用�れ�と� は,��� れ���ま�������������,�出�ること����ま�。

����の��� け る所�金�

学�

学�

万円

学���(��)

シャチハタ不可

��

��の�の�������

��の����の���支�����の�����支��いる人����

�の������る��学�,�学�の�����の��の����������い。

学���(� �)

��人との���

��奨学金����

���学�����

�������い。

������る学����������い。

学�

���4��� の�学年���������い。

���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の����������い。

���������

����

����

���

��学�(�����)

������の������る奨学金の���タ��������,����������い。

�学��������

���������の�

��学�

��学����学�

�����学�

(������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の�

����学

��学

��学�

��� ���奨学金の����ま�。

����学��学��学��

� �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。

����学��学��学��

������奨学金の���� ま �。

���学�(����)

��学�(

年)

� �� �併用貸与����る人の�

���学�(����)

��学�(

年)

(� 4� ���奨学金������奨学金との併用貸与����ま�。�※����い����い)

��学������

����

����学

�����学

� �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の����ま�。

���(��)�

�����

�学����

��学��

� �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。

� ��

併用貸与不採用の場合,���奨学金の����ま�。

※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。

� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���)

� �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。

� �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。

� ���

���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。

������

� ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。

���年�の������い�。

���� �� � �� � ��� � ��� �����人は,���奨学�����ず�������い。

(����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い����い。)

万円

����と������る����い��������い。(�と����の��は,��いずれ��人と

  �����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��)

������の����い�

※����� �い�は, ���������������� �� �� い。

  

�����と������る。

�����と�����は�い。

���������チ � �� �����い

 □ 人���  □ ����

�������の��の���がい�(����)がいる����い��������い。

  � ��

�����がい�がいる。

�����がい�はい�い。

���人���������場合,�������い。※� �タ�� �����は���� ません。

  � ��

�がい�(����)がいる場合は,�人����������い。

����

��

年�

��

��は��いま���

※�がい�����の���の�出が����。

人��

はい

��������支�る人が�������いる����い��������い。

��人

��

年�

��

��は��いま���

  � ��

���������がいる。

���������はい�い。

��

� � � � � 不 可

はい

  � ��

�����がいる場合は,年���の����万円��������い。

※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� � ま�。�ず��� �� �� � い 。

  ※��������る��(���,�������)の�出が����。

万円

������

�������の��の����������る���がいる����い��������い。

�. ��人�所��� 

  � ��

�����������������いる��がいる。

�������はい�い。

 (�)��       (�)���

  � ��

���がいる場合は,��の�������年�の支�金��

����人�������� ��支��と���,�の����)の��人����������い。

(右詰)

�出��,�������い。

万円

�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。

※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。

�の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。

����年�����,���,���の��が�� �����い��������い。

����人����学�と�学�の��の人����������い。(右詰)

  � ��

�����年������受け�ことが�る。

�������受け�ことは�い。

�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。

  � ��

���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,

�����る��支��の�����������い。

����

(�)��人との����������い。

��,��が�い場合は,�������。(����������)

万円

(�)���(��)������

 

※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の

����

 

���い。

 

�出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。

万円

(�)������はまるも の����チ � �� �����い。

��奨学金������

��,��,��,�� ����,����,� ����� � ,�� ��� ��

 

�与所�  

������ 

������ 

��� 

�の��� 

��

支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。

(4)��年�の所�金����������い。

支店

�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。

出張所

NO.

   � .�与所�の場合     ������� け る支�金�

万円

   �.�与所���の場合  

����の��� け る�����金�

���������の�は,�����,����������い。

万円

��

����の��� け る所�金�

万円

��

���の�����支��いる人の����������い。

(右詰)

(�)��人との�����������い。

(������)

※��の���������������い。ま���������ず�ん����い

(�)���(��)������

 

���い。

(�)������はまるも の����チ � �� �����い。

 

�与所�  

������ 

������ 

��� 

�の��� 

��

� � � � �の�(      )

��人と の���

�年��

���(��)�

������

��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。

日本学生支援機構奨学金申請書

(記入,コピー後提出のこと)

※申請者本人が記入してください

����

(右詰)

��

金�

�合

� � � � �の�(      )

※�����は���万円�と�ま�が,�学年�,学��と����が��る��,

�����出�,�学������金�����ま�。

��

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