assist
68
Ⅵ.春の定期募集奨学金の出願書類
Ⅵ
.
春
の
定
期
募
集
奨
学
金
の
出
願
書
類
日本学生支援機構奨学金申請書の書き方(記入例1/4)
日本学生支援機構奨学金に出願する人(新規申込者およびすでに日本学生支援機構奨学生で,
移行・併用を希望する方)は,必ず読んでください。
<記入上の注意>
1.必ず出願者本人が出願時現在の状況を綴り込みの申請書(水色の用紙)に記入してく
ださい。
2.奨学金出願の流れを理解するため,p.29も確認してください。
3.提出時には申請書に黒のボールペンで記入し,押印は朱肉を使うタイプの印鑑を使用
してください(p.77参照)。
4.提出前にコピーを取ってください。
記入漏れがある場合や,判読しにくいなど,願書に不備
がある場合は選考から除外されますので注意してくださ
い。
誓約欄
本人が記入し,朱肉を使うタイプの印鑑で押印してくだ
さい(ゴム印,スタンプ印は不可。p.77も参照のこと)。
B-奨学金申込情報
3.【在籍学年】
2017年4月1日以降( 進級後 )の新学年を記入してくだ
さい。
【申込区分の選択】
希望する奨学金の申込パターンを1つ選択してくださ
い。
現在奨学金の貸与を受けていて,移行,併用を希望する場合は,(8)~(11)を選択し,必ず
現在の奨学生番号を記入してください。記入がない場合は,不備扱いとなります。また,新入生
で高等学校在籍中に予約採用生になっている学生で,移行・併用を希望する方は,次の番号を記
入してください。
8 1 7 - 0 4 - 9 9 9 9 9 9
※予約生のみ有効です。
※申請書に記入した申込区分は,後で変更できません。よく検討して選択してください。
※他大学在学中に日本学生支援機構奨学金を利用していた場合は,その時の奨学生番号を必ず
出願時に申し出てください。
����年� (4)��年�の所�金������ ����い。 ���
�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。
奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金 �����ま�。��学�支���奨学金の�� ������,��������� れ�いる � .�与所�の場合 ������� け る支�金�
�貸与����� ��人�用��の��い���る�������,��� ���, 万円
����������������出� ま��。 �.�与所���の場合
��の���������い��� ���� ,��� れ�����出�,� �タ �� ����� ����の��� け る�����金�
��学�支�����学が��� ���ま������������ ��いま�。 万円
奨学�と ��採用�れ�と� は,��� れ���ま������������� ,�出�ること ���� ま�。 ����の��� け る所�金�
学� 学� 万円
学���(��)
シャチハタ不可
�� ��の�の������� ��の����の���支�����の�����支��いる人����
㊞ �の������る��学�,�学�の�����の��の���������� い。
学���(� �) ��人との���
��奨学金���� ���学�����
��� ����い。 ������る学������ ���� い。 学�
���4��� の�学年��������� い。 ���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の����������い。
年��������� ���� ���� ��� ��学�(�����) ������の������る奨学金の���タ�������� ,������ ����い。 �学�������� ���������の� ��学� ��学� ���学� �����学� (������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の� ����学 ��学 ��学� ��� ���奨学金の����ま�。 ����学��学��学�� � �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。 ����学��学��学�� ������奨学金の���� ま �。 ���学�(����) ��学�( 年) � �� �併用貸与����る人の� ���学�(����) ��学�( 年) (� 4� ���奨学金������奨学金と の併用貸与���� ま�。�※����い����い) ��学������ ���� ����学 �����学 � �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の���� ま�。 ���(��)� ����� �学���� ��学�� � �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。
� �� 併用貸与不採用の場合,���奨学金の���� ま�。
※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。
� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���) � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ ま�。 � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ ま�。 � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ ま�。 ������ � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。 ���年�の������い�。 ���� �� � �� � ��� � ��� ���� �人は,���奨学�����ず��� ����い。 (����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い���� い。)
万円
� � ����と ������る����い���� ����い。(�と����の��は,��いずれ��人と �����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��) ������の����い�※����� �い�は, ���������������� �� �� い。 � ����と������る。 �����と�����は�い。 ���������チ � �� � ����い
□ 人��� □ ���� �������の��の���がい�(����)がいる����い���� ����い。 � �� �����がい�がいる。 �����がい�はい�い。 ���人���������場合,��� ����い。※� �タ �� �����は���� ません。 � �� �がい�(����)がいる場合は,�人������ ���� い。 ������
年�����は��いま���
※�がい�����の���の�出が����。 人
人�� はい ��������支�る人が�������いる����い�������� い。 ��人�� 年�����は��いま��� � �� ���������がいる。 ���������はい�い。 �� � � � � � 不 可 はい � �� �����がいる場合は,年���の����万円���� ����い。
※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� �ま�。�ず��� �� �� � い 。 ※��������る��(���,�������)の�出が����。 万円
������ �������の��の����������る���がいる����い���� ����い。 �.��人�所��� � �� �����������������いる��がいる。 �������はい�い。
(�)�� (�)��� � �� ���がいる場合は,��の�������年�の支�金�� ����人�������� ��支��と���,�の����)の��人���������� い。(右詰)�出��,������� い。 万円
�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。 ※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。 �の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人����年�����,���,���の��が�� �����い��������い。 ����人����学�と �学�の��の人���������� い。(右詰) � �� �����年������受け�ことが�る。 �������受け�ことは�い。
�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人 � �� ���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,
�����る��支��の������� ����い。 ����
(�)��人との������ ����い。 ��,��が�い場合は,�������。(����������)
万円
(�)���(��)������ ※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の ���� ���い。 �出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。 万円
(�)������はまるも の����チ � �� ����� い。 ��奨学金������ ��,��,��,������,����, �������,������� □�与所� □������ □������ □��� □�の��� □�� 支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。
(4)��年�の所�金������ ���� い。 支店店
�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。 出張所NO. � .�与所�の場合 ������� け る支�金�
万円 �.�与所���の場合 ����の��� け る�����金�
���������の�は,�����,����������い。
万円 ��
����の��� け る所�金� 万円 �� ���の�����支��いる人の������ ����い。 (右詰)
(�)��人との������� ����い。(������) ※��の���������������い。ま���������ず�ん����い (�)���(��)������
���い。 (�)������はまるも の����チ � �� ����� い。 □�与所� □������ □������ □��� □�の��� □��
� � � � �の�( )
��人と の���
年 � �
�年�� ���(��)�
������
��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。
日本学生支援機構奨学金申請書(記入,コピー後提出のこと)※申請者本人が記入してください
���� (右詰)
��
金� �合 � � � � �の�( )
※�����は���万円�と� ま�が,�学年�,学��と ����が��る��, �����出�,�学������金����� ま�。
��
表面
����年�
(4)��年�の所�金����������い。
���
�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。
奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金
�����ま�。��学�支���奨学金の��������,���������れ�いる
� .�与所�の場合
������� け る支�金�
�貸与����� ��人�用��の��い���る�������,������,
万円
����������������出�ま��。
�.�与所���の場合
��の���������い�������,��� れ�����出�,� �タ�� �����
����の��� け る�����金�
��学�支�����学が������ま������������ ��いま�。
万円
奨学�と��採用�れ�と� は,��� れ���ま�������������,�出�ること����ま�。
����の��� け る所�金�
学� 学�
万円
学���(��)
シャチハタ不可
��
��の�の�������
��の����の���支�����の�����支��いる人����
㊞
�の������る��学�,�学�の�����の��の����������い。
学���(� �)
��人との���
��奨学金����
���学�����
�������い。
������る学����������い。
学�
���4��� の�学年���������い。
���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の����������い。
年
���������
����
����
���
��学�(�����)
������の������る奨学金の���タ��������,����������い。
�学��������
���������の���学�
��学����学�
�����学�
(������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の�
����学
��学
��学�
��� ���奨学金の����ま�。
����学��学��学��
� �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。
����学��学��学��
������奨学金の���� ま �。
���学�(����)
��学�(
年)
� �� �併用貸与����る人の�
���学�(����)
��学�(
年)
(� 4� ���奨学金������奨学金との併用貸与����ま�。�※����い����い)
��学������
����
����学
�����学
� �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の����ま�。
���(��)�
�����
�学����
��学��
� �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。
� �� 併用貸与不採用の場合,���奨学金の����ま�。
※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。
� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���)
� �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。
� �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。
� ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。
������
� ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。
���年�の������い�。
���� �� � �� � ��� � ��� �����人は,���奨学�����ず�������い。
(����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い����い。)
万円
�
�
����と������る����い��������い。(�と����の��は,��いずれ��人と
�����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��)
������の����い�
※����� �い�は, ���������������� �� �� い。
�����と������る。
�����と�����は�い。
���������チ � �� �����い
□
人���
□
����
�������の��の���がい�(����)がいる����い��������い。
� ��
�����がい�がいる。
�����がい�はい�い。
���人���������場合,�������い。※� �タ�� �����は���� ません。
� ��
�がい�(����)がいる場合は,�人����������い。
����
��
年�
��
��は��いま���
※�がい�����の���の�出が����。
人
人��
はい
��������支�る人が�������いる����い��������い。
��人
��
年�
��
��は��いま���
� ��
���������がいる。
���������はい�い。
��
� � � � � 不 可
はい
� ��
�����がいる場合は,年���の����万円��������い。
※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� � ま�。�ず��� �� �� � い 。
※��������る��(���,�������)の�出が����。
万円
������
�������の��の����������る���がいる����い��������い。
�. ��人�所���
� ��
�����������������いる��がいる。
�������はい�い。
(�)��
(�)���
� ��
���がいる場合は,��の�������年�の支�金��
����人�������� ��支��と���,�の����)の��人����������い。
(右詰)
�出��,�������い。
万円
�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。
※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。
�の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。
人
����年�����,���,���の��が�� �����い��������い。
����人����学�と�学�の��の人����������い。(右詰)
� ��
�����年������受け�ことが�る。
�������受け�ことは�い。
�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。
人
� ��
���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,
�����る��支��の�����������い。
����
(�)��人との����������い。
��,��が�い場合は,�������。(����������)
万円
(�)���(��)������
※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の
����
���い。
�出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。
万円
(�)������はまるも の����チ � �� �����い。
��奨学金������
��,��,��,�� ����,����,
� ����� � ,�� ��� ��
□�与所�
□������
□������
□���
□�の���
□��
支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。
(4)��年�の所�金����������い。
支店
店
�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。
出張所
NO.
� .�与所�の場合
������� け る支�金�
万円
�.�与所���の場合
����の��� け る�����金�
���������の�は,�����,����������い。
万円
��
����の��� け る所�金�
万円
��
���の�����支��いる人の����������い。
(右詰)
(�)��人との�����������い。
(������)
※��の���������������い。ま���������ず�ん����い
(�)���(��)������
���い。
(�)������はまるも の����チ � �� �����い。
□�与所�
□������
□������
□���
□�の���
□��
�
�
�
�
�の�(
)
��人と の���
年 � �
�年��
���(��)�
������
��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。
日本学生支援機構奨学金申請書
(記入,コピー後提出のこと)
※申請者本人が記入してください
����
(右詰)
��
金�
�合
�
�
�
�
�の�(
)
※�����は���万円�と�ま�が,�学年�,学��と����が��る��,
�����出�,�学������金�����ま�。
��
表面
assist
69
Ⅵ.春の定期募集奨学金の出願書類
Ⅵ
.
春
の
定
期
募
集
奨
学
金
の
出
願
書
類
I-家族情報
4.【主たる家計支持者の情報】
主たる家計支持者は父または母の所得の多い方を記
入してください。父母がいない場合は , 兄姉・おじ・
おば・祖父母など援助を受けている人になります。
父または母が現在無職でも年金,失業保険などを受
給し家計支持者である場合は,その方を記入してくだ
さい(事実を証明する書類は必ず提出してください)。
本人が独立生計(p.75参照)と認定される場合のみ,
本人の情報を主たる家計支持者の欄に記入してくださ
い。
1年間の所得金額は,提出する所得関係書類により,
記入の仕方が異なります。会社勤務で源泉徴収票を提
出する方は,A欄に源泉徴収票の支払金額を記入して
ください。
確定申告A(給与収入のみで確定申告)を提出する
場合は,A欄に確定申告書第一表の左上段の収入金額
等の合計額を記入してください。
確定申告 B(給与,事業,不動産,雑収入で確定申
告)を提出する場合は,B 欄上段に収入・売上金額を,
B 欄下段に所得金額の合計額を記入してください。
※源泉徴収票や確定申告の金額は,四捨五入せず,
1万円単位で記入してください。例えば,支払金額(税込金額)が8,309,654円の場合は,
830万円となります。
※5.【その他に家計を支えている人】の説明は,次ページに続きます。
日本学生支援機構奨学金申請書の書き方(記入例 2/4)
C-保証制度の選択について
後日インターネットより申し込み(「スカラネット入力」)をす
る際,保証制度を選択する必要があります。あらかじめ,機関保
証・人的保証のどちらを選択するかを記入してください。保証制
度については p.17を熟読し,理解した上で選択してください。
人的保証を選択した場合は,連帯保証人および保証人の氏名・
年齢・続柄を記入し,承諾を得ていることを確認してください。
確認を取っておかないと,後日債務拒否となり,採用取消となる
場合もありますので注意してください。
連帯保証人は父または母(父母がいない場合は兄・姉・おじ・
おばなど),保証人は,2017年4月末日時点で65歳未満の連帯保証
人とは別生計の4親等以内の親族に限ります。条件を満たす連帯
保証人または保証人が立てられない場合は,機関保証を選択して
ください。
申請書に記入した連帯保証人・保証人および保証制度を,スカ
ラネット入力時に変更することはできません。
<家族人数について>
①父または母が祖父母など
を扶養している場合は,
家族人数に含めます。
②母または父が専業主婦
(夫)の場合も家族人数
に含めてください。
③本人も忘れずに家族人数
に含めてください。
④収入がある兄弟姉妹は,
同居の場合でも家族人数
には含めないでくださ
い。
����年� (4)��年�の所�金���������� い。 ��� �出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。
奨学金�����������の�人���用��������の�,��学�支���奨学金 �����ま�。��学�支���奨学金の��������,��������� れ�いる � .�与所�の場合 ������� け る支�金�
�貸与����� ��人�用��の��い���る�������,������, 万円
����������������出� ま� �。 �.�与所���の場合
��の���������い������� ,��� れ�����出�,� �タ�� ����� ����の��� け る�����金�
��学�支�����学が������ま������� ����� ��いま�。
万円
奨学�と� �採用� れ�と� は,��� れ���ま�������������,�出�ること����ま�。 ����の��� け る所�金�
学� 学� 万円
学���(��) シャチハタ不可�� ��の�の������� ��の����の���支�����の�����支��いる人����
㊞ �の������る��学�,�学�の�����の��の������ ����い。
学���(� �) ��人と の���
��奨学金���� ���学�����
������� い。 ������る学������ ����い。 学�
���4��� の�学年��������� い。 ���人���,��学�,�学�の���がいる場合は,�の���������� い。
年��������� ���� ���� ��� ��学�(�����) ������の������る奨学金の���タ�������� ,������ ����い。 �学�������� ���������の� ��学� ��学� ���学� �����学� (������奨学金ま�は���奨学金の��� �����る人の� ����学 ��学 ��学� ��� ���奨学金の����ま�。 ����学��学��学�� � �� ���奨学金����るが,不採用の場合���奨学金����ま�。 ����学��学��学�� ������奨学金の����ま �。 ���学�(����) ��学�( 年) � �� �併用貸与����る人の� ���学�(����) ��学�( 年) (� 4� ���奨学金������奨学金と の併用貸与����ま�。�※��� �い����い) ��学������ ���� ����学 �����学 � �� 併用貸与����るが,不採用の場合���奨学金の���� ま�。 ���(��)� ����� �学���� ��学�� � �� 併用貸与不採用������奨学金不採用の場合,���奨学金����ま�。
� �� 併用貸与不採用の場合,���奨学金の���� ま�。
※(4)は,併用貸与不採用の場合,いずれの奨学金の貸与も受けることが出来ません。
� �� ���奨学金の貸与�受け�いる人の�(��採用���) � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。 � �� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,���奨学金�の������ま�。 � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。 ������ � ��� ���奨学金の貸与�受け�いま�が,併用貸与�の������ま�。 ���年�の������い�。 ���� �� � �� � ��� � ��� ���� �人は,���奨学�����ず������� い。
(����奨学���がま���� �い場合は,��������4��������と�����い���� い。) 万円
� � ����と������る����い���� ����い。(�と ����の��は,��いずれ��人と �����の�(�学�は������も 可,�����の���の�い���の�の��) ������の����い�※����� �い�は, ���������������� �� �� い。 � ����と������る。 �����と�����は�い。 ���������チ � �� ����� い □ 人��� □ �����������の��の���がい�(����)がいる����い���� ����い。
� �� �����がい�がいる。 �����がい�はい�い。 ���人�������� �場合,��� ����い。※� �タ �� �����は���� ません。 � �� �がい�(����)がいる場合は,�人������ ����い。 ������ 年�����は��いま���※�がい�����の���の�出が����。 人
人�� はい ��������支�る人が������ �いる����い�������� い。 ��人��
年�����は��いま��� � �� ���������がいる。 ���������はい�い。 ��
� � � � � 不 可
はい � �� �����がいる場合は,年���の����万円���� ����い。
※採用�,����人,��人������� ��れ� い 場合,採用���� � ま�。�ず��� �� �� � い 。 ※��������る��(���,�������)の�出が����。 万円
������ �������の��の����������る���がいる����い�������� い。 �.��人�所��� � �� �����������������いる��がいる。 �������はい�い。
(�)�� (�)��� � �� ���がいる場合は,��の�������年�の支�金�� ����人�������� ��支��と���,�の����)の��人������ ���� い。( 右詰)�出� �,������� い。 万円
�� ��,��が�る����は���� �。���の��は��� い � �� � い 。 ※�出� �金�������る ��(���の��������支出金������ る もの)の�出が����。 �の4.�.�.�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人����年�����,���,���の��が�� �����い�������� い。 ����人����学�と�学�の��の人����������い。(右詰) � �� �����年������受け�こと が�る。 �������受け�ことは�い。
�.の����と �人の合��� ��� � �� � い 。 人 � �� ���受け�ことが�る場合�,�年��の������支出の��,
�����る��支��の�����������い。 ����
(�)��人と の���������� い。 ��,��が�い場合は,�������。(����������) 万円
(�)���(��)������ ※���� ��� � 場合は,��� ���る��(������ �)の ���� ��� い。 �出が��� �。ま� ,�����の��� ����� ��い � �� � い 。 万円
(�)������はまるも の����チ � �� ����� い。 ��奨学金������ ��,��,��,������,����, �������,������� □�与所� □������ □������ □��� □�の��� □�� 支店は��い�� ません。�人��の���金��,�合��の���い可���(����は不可)。
(4)��年�の所�金���������� い。 支店店
�出�の所������,��� � 金�と �� る場合は,�学� ��� �い ま�。 出張所NO. � .�与所�の場合 ������� け る支�金�
万円 �.�与所���の場合 ����の��� け る�����金�
���������の�は,�����,����������い。
万円 ��
����の��� け る所�金� 万円 �� ���の�����支��いる人の���������� い。 (右詰)
(�)��人との������� ����い。(������) ※��の���������������い。ま���������ず�ん����い (�)���(��)������
��� い。 (�)������はまるも の����チ � �� ����� い。 □�与所� □������ □������ □��� □�の��� □��
� � � � �の�( )
��人と の���
年 � �
�年�� ���(��)�
������
��の��が��まれる場合は,�の� 年�の金�� ���� � ��い 。
日本学生支援機構奨学金申請書(記入,コピー後提出のこと)※申請者本人が記入してください
���� (右詰)
��
金� �合 � � � � �の�( )
※�����は���万円�と�ま�が,�学年�,学��と����が��る��, �����出�,�学������金����� ま�。
��
表面